Location

IDENTIFICATION

Nom de l’organisme *

Adresse de l’organisme *

Ville

Province

Code postal

Nom de la personne responsable

Adresse courriel du contact

Numéro de téléphone

Numéro de télécopieur

INFO DÉPLACEMENT

Date de l’activité

Heure du départ

Adresse du départ

Ville

Province

Code postal

Endroit visité

Adresse de destination

Ville

Province

Code postal

Date du retour de l’activité :
 même

Si différente, précisez la date

Heure de départ du retour de l’activité :

Heure de retour au point de départ :

Autres déplacements :
 Oui Non

Si oui, veuillez préciser:

PASSAGERS

Nombre total de passagers:

Nombre de passagers par groupe d’âge:
Étudiants du primaire Étudiants du secondaire : Adultes :

Besoins particuliers (définir):

Type de transport désiré :
 Autobus scolaire Autocar deluxe

Porte-bagages :
 Oui Non